申請書

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為必填

受理單位：桃園市政府環境保護局

申請事由：

其他說明：

活動地點或保護區各分區：

緩衝區北區緩衝區南區核心區（僅開放學術研究調查申請）

備註：如有夜觀需求，請以書面形式報請本機關審查。

活動日期：

單日申請多日申請

至

止

人數：人

負責人或領隊聯絡資訊

負責人或領隊姓名：

聯絡電話：

傳真：

通訊地址：

E-mail：

身分證字號：

環境維護措施垃圾、廢棄物處理方式

緊急災難處理意外相關備援、辦理保險及撤退路線等說明

上傳活動計畫書

尚未選擇檔案

總人數超過20人需上傳活動計畫書，20人以內則免附。（限用 doc、docx、pdf 等檔案，3MB 以內）

解說員

無有

姓名：

電話：

為新屋或觀音區在地人

本人（團隊）為申請進入野生物保護區之領隊（負責人），本人已閱讀保護區管制事項與下列注意事項，且已確實轉知每位成員了解本保護區應遵守之規定，必隨時注意自身安全。